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刚到慢性肾病5期,肾友别着急透析,仍可继续用药,重点是5类药

作者:肾为先

一般以估算或检测的肾小球滤过率(GFR)将慢性肾脏病(CKD)分为五期,其中GFR<15ml/min为CKD 5期,也是慢性肾脏病晚期阶段,或者称为终末期肾病(ESRD)。而那些已经接受透析或肾移植的慢性肾病患者,都已经到了慢性肾脏病5期(CKD 5期)。正因为如此,或许有些患者就会认为:到了CKD 5期,患者就应该马上进行透析或肾移植!果真如此吗?

既往相关指南的建议是这样的:由糖尿病引起的糖尿病肾病逐渐发展而来的慢性肾脏病,当GFR下降到15ml/min以下时,患者就应该接受维持性透析治疗;而对于非糖尿病引起的并逐渐发展而来的慢性肾脏病,当GFR下降到10ml/min以下时,患者也应该接受维持性透析治疗。指南还指出,对于那些存在特殊并发症(如严重高钾血症或急性左心衰等)的慢性肾衰竭,可能需要提前接受维持性透析治疗。然而,目前关于慢性肾脏病5期患者何时开始接受维持透析治疗,仍然存在争议。有研究表明,从生活质量与生存时间来看,提早接受维持性透析并不优于可以延迟进行的维持性透析。至于何时开始接受维持性透析治疗,除了需要参考GFR之外,还应同时结合患者的原发病、并发症、合并症及其它基础疾病等情况,由经治的肾科医生综合分析后得出结论与作出决定。

我们发现,有些慢性肾脏病5期患者的GFR已经下降到10-15ml/min甚至5-10ml/min之间,经规范治疗,将患者的血压、血钾、血磷、血尿酸、血红蛋白及二氧化碳结合力等指标均调整至合理区间,仍然可以长时间不用透析,患者的自我感受与生活质量都比较好。如果过早接受维持性透析治疗,随之带来的排水功能丧失及产生与透析有关的多种并发症,反而造成对透析的绝对依赖,同时也影响患者的生活质量。因此,对于那些刚到慢性肾脏病5期患者来说,别着急透析,应由经治的肾科医生根据具体病情作出决定。我们认为,仍然有相当部分的CKD 5期患者还可以继续进行如下用药治疗,同时注意观察病情变化与定期检查相关指标。1.治疗高血压,也要防止血压过低到了CKD 5期,通常都会出现高血压,而且患者的血压往往都非常高。而高血压又会导致患者并发或加重心衰与脑血管意外,从而增加死亡风险。因此,就需要继续使用降压药,除了沙坦或普利类降压不适合使用之外,其它降压药都可以根据具体病情选择使用,应优先选择“地平类”降压药。务必将血压降下来,但是也不能将血压降得过低,更不能出现低血压。2.纠正贫血,也要防血红蛋白过高到了CKD 5期,通常都会出现贫血,即肾性贫血,此时并发的贫血多为中度以上的贫血。患者生活质量下降,也与这一并发症有关,同时还会带来其它许多问题,如加重心衰、容易感染及促进病情进展等。因此,就需要继续使用抗贫血药物,除了可以使用促红细胞生成素或罗沙司他之外,也应该同时使用铁剂或叶酸等药物。务必将血红蛋白纠正到110-120g/L之间,但也要防止血红蛋白过高带来的影响,如引起高血压等。3.纠正钙磷紊乱,也要防止高血钙到了CKD 5期,通常都会并发钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进,表现为低钙(Ca)、高磷(P)及甲旁素(PTH)升高等,这些异常都会对身体造成进一步伤害。因此,就需要继续使用药物将其纠正。可以选择含钙磷结合剂(如醋酸钙)及不含钙磷结合剂(如碳酸镧),以及活性维生素D3(如骨化三醇)等。务必将患者的血钙、血磷及PTH纠正处于合理范围,但也要防止出现血钙过高,造成血管钙化对身体的伤害。4.治疗高钾血症,应避免出现低钾到了CKD 5期,经常并发高钾血症,轻度高钾血症可以没有症状,而中重度高钾血症并非只出现症状那么简单,而是它会引起心律失常,甚至心跳骤停。因此,就需要在用药过程中避免或纠正高钾血症。比如沙坦或普利类药物、保钾利尿剂及其它可引起高钾的药物等都应尽可能避免使用。一旦出现高钾血症,就应该在第一时间选择使用包括呋塞米、碳酸氢钠或胰岛素在内的相关降钾药物,但也要防止出现低钾血症,因为低钾血症也会造成对身体的伤害。5.即使没有症状,也应纠正酸中毒到了CKD 5期,通常都会并发代谢性酸中毒,表现为二氧化碳结合力的下降,而代谢性酸中毒也会进一步造成多器官的伤害并加速肾衰进展。因此,就需要继续使用碳酸氢钠等碱性药物,常用的药物为碳酸氢钠片或5%碳酸氢钠注射液。无论是否出现恶心呕吐等消化道及其它症状,到了CKD 5期的患者都需要纠正酸中毒。如上只谈了五个方面的药物治疗及注意事项。然而,到了CKD 5期阶段,肾病患者出现的并发症及异常指标远不止这些。对其它并发症与异常指标,患者都应该积极治疗与纠正。同时,还必须注意防治心衰及保护前臂血管,为的是为以后进行维持性透析打好基础,从而能更好提高生活质量与延长预期寿命。

本文在《今日头条》同名《肾为先》帐号上同步首发

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  • 编辑:孙宏亮
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